ご注文フォーム

品名:あきづかの夢

金額:1本入り…1箱 2,700円(税込)

   2本入り…1箱 5,400円(税込)

   6本以上…1本あたり 2,500円(税込)

品名:あきづかの夢

接待の手土産用

金額:1本入り…1箱 3,500円(税込)

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。
※未成年の飲酒は法律で禁止されています。

※の必須項目は必ずご入力ください。

お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
年齢確認  20歳以上の方は必ずチェックをお願いします
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
メールアドレス
(確認用)
ご購入商品
数量
お支払い方法  銀行振込
 代金引換
配達希望日
配達希望時間
連絡事項
お届け先(ご請求先と違う場合のみご記入ください)
お届け先2
お届け先3
お届け先4
お届け先5